상태의 정확한 파악
뇌졸중 후의 운동마비가 재활치료에 따라 회복 정도가 다르므로 기질적인 뇌 변화에 근거한 정신 증상과, 대상 기능 및 신경 기능의 재조직화에 따라 어느 정도 회복되는 것을 생각할 수 있다. 그러나 치매의 대부분은 뇌의 손상이 광범위하므로 국한적 손상에 따라 운동마비 등의 경우와 마찬가지로 논할 수 없다.
증상이나 상태가 언제, 무엇에 의해 어떻게 출현하고 어떠한 경과를 거치는 가는 질환의 성질, 신체 증상, 연령, 심리,사회환경 및 수발 조건, 의료복지 조건 등에 따라 좌우되므로 한마디로 말하기는 어렵다. 하지만 대부분 경과를 크게 나누면 기억장애, 인식력 상실, 정신 증상의 출현, 신체장애의 복합, 장애의 중증도라는 진행형의 양상과 장기간 기억장애와 인식력 상실 수준에서 멈추는 정지형 양상이 있다.
노년 치매와 같이 기본적으로 뇌 위축 과정을 가지는 경우는 악화하는 방향으로 거치는 사례가 많아 보인다. 이에 대해 뇌혈관성 치매는 어느 시기 순환장애가 일어나서 증상이 악화하는 것이 일부분으로, 이 중에는 개선되는 쪽으로 보이는 사례도 있다. 질환 유무에 거의 관련성이 보이지 않는 일부 악화 일부 개선형도 있지만, 결과적으로는 새롭게 나빠지는 파도형 결과를 거친다고 할 수 있다. 어느 단계에서 진행이 멈추어, 그 후 동일한 상태에 머무르는 평행형 경우도 적지 않다.
남아 있는 정신활동 기능의 고양
기억력의 저하와 더불어 기억을 적절히 하는 인지기능의 혼란으로 자신과 사람이나 물건 및 시간의 관계, 위치, 배치, 구성에 대해 불확실하게 되어 언어와 동작의 틀이 잘 이루어지지 못하므로 일관성이나 생각을 정리하여 표현하는 것과 신체 부분에 의지를 전달, 요구하거나 통제할 수 없는 상황이 있다. 그러므로 논리에 맞지 않는 언동이나 실패가 일어난다. 그중에서도 일부 노인은 더욱 사회관계를 유지하려고 노력하거나, 이야기를 만들어내기도 한다. 이런 언동이 착오 적으로, 혹은 대상적으로 일어나 ‘자기상’에 대한 초조감이나 불안과 다투어 장기간에 걸쳐 만들어져 온 관계를 유지하려고 노력하는 활력적인 모습을 보인다.
우리에게 더욱 중요한 것은 임상증상의 근저에 있는 마음의 움직임이나 태도, 정신활동의 접근 방안을 노인의 생활 가운데서 찾는 일이다. 이것은 장기간에 걸쳐 몸에 익숙해진 기본적인 생활행위나 역할을 만들어내는 ‘장’에서의 표현으로 발견되겠지만, 그 표현이야말로 생활 장애에 대한 노인의 극복 요인이 숨어 있는 것이다.
케어의 본질은 생명과 쾌적한 생활에 긍정적으로 미치는 것을 보고 이를 끌어내어 증가시키고 장기간 유지하면서 위협적인 존재를 삭감시키는 것이다. 완치가 기대될 수 없는 치매 노인의 케어에서는 치매의 본질과 구체적 지원방법 간의 해리가 있어서는 안 된다. 구체적인 지원방법의 목적은 치매 노인들에게 획득된 살아가는 방법과 상황에서 보이는 정신역동에서 보다 쾌적하게 개성적인 삶을 살 수 있도록 지원해 주는 것이다.
구체적인 지원계획은 노인의 현재 생활행위 그 자체를 해독하려는 수발자의 감응적 교류에서 시작된다. 결국 환자에게 “그렇게 말하고 싶었다” “그의 답을 알고 싶었다”고 반응하는 감응적 교류에 따라 정말로 요구하는 환자의 소망이 해독되어, 동시에 지원의 손길이 만들어지는 것이다. 지식과 생육상태 및 생활력이 환자의 지원에 도움이 되는 정보이지만 이러한 정보가 환자의 내적 세계의 해석에 놓여 있다는 점에 주목해야 한다.
때때로 수발자는 지금 일어나고 있는 환자문제를 자신의 지식에 맞추어 판단하는 경향이 있다. 예를 들면, 항상 남에게 피해를 당한다고 주장하는 인지장애 노인을 피해망상이라고 판단하는 경우 해결되어야 할 진정한 것을 보지 못하게 된다. 이처럼 객관적 평가에 의존하지 않은 증상과 결여 등의 판단은 케어에서도 제대로 되지 않을 수밖에 없다. 지식이나 객관적 평가 및 생활력 등의 정보를 통해 노인 자신의 극복 과정에 대한 역량을 평가해야 하며, 보다 깊게 이해해야 하고, 그때야말로 구체적 지원은 일관성을 유지하고 추진해야 한다.
신체 상태의 최대 복귀
치매 노인에게서 많이 보이는 특유의 증상은 뇌 병변의 정도에 따라, 부위의 직접 요인에 의해 정해지는 것이 아니라 다른 질병으로부터 유발하여 대사와 순환을 위협하는 신체의 각 장기 기능의 저하, 또한 심리 사회적 측면에서 악영향을 미치는 환경이나 수발 조건과 밀접하게 관계되는 것은 이미 진술한 바 있다.
지원은 치매, 또는 치매의 본질을 나을 수 있게 할지는 모르지만, 정신 증상이나 합병증 및 신체기능 저하를 복구시키고, 환경 조건을 정비하는 등 최소 상태로 진행을 막아 고통과 고뇌가 없는 편안한 일상생활을 보내도록 하는 데 있다.